Probiotyki w okresie perinatalnym. Jerzy Szczapa Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

28-09-2018

Wiedza dotycząca znaczenia drobnoustrojów u człowieka ulega ciągłemu poszerzeniu. Aktualnie wiadomo, że proces zasiedlenia przez bakterie organizmu człowieka po urodzeniu ma wpływ nie tylko na ustalanie się fizjologicznej równowagi metabolizmu oraz odporności, ale może wywołać powstanie nieprawidłowego programowania mikrobiologicznego z powstaniem szeregu powikłań chorobowych ujawniających się nie tylko w okresie płodowo-noworodkowym ale również w późniejszym okresie życia (1). Mikrobiota człowieka opisuje wszystkie bakterie kolonizujące przewód pokarmowy oddechowy, moczowo-płciowy oraz skóre. Zidentyfikowano w przewodzie pokarmowym człowieka ponad 1000 rodzajów bakterii głównie z rodziny Acinetobakter, Firmicutes, Bacterioides oraz Proteobakteria (2).   Tworzą one unikalny zróżnicowany ekosystem niezbędny do prawidłowej czynności przewodu pokarmowego.

Probiotyki w okresie perinatalnym.

Jerzy Szczapa

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Wiedza dotycząca znaczenia drobnoustrojów u człowieka ulega ciągłemu poszerzeniu. Aktualnie wiadomo, że proces zasiedlenia przez bakterie organizmu człowieka po urodzeniu ma wpływ nie tylko na ustalanie się fizjologicznej równowagi metabolizmu oraz odporności, ale może wywołać powstanie nieprawidłowego programowania mikrobiologicznego z powstaniem szeregu powikłań chorobowych ujawniających się nie tylko w okresie płodowo-noworodkowym ale również w późniejszym okresie życia (1). Mikrobiota człowieka opisuje wszystkie bakterie kolonizujące przewód pokarmowy oddechowy, moczowo-płciowy oraz skóre. Zidentyfikowano w przewodzie pokarmowym człowieka ponad 1000 rodzajów bakterii głównie z rodziny Acinetobakter, Firmicutes, Bacterioides oraz Proteobakteria (2). Tworzą one unikalny zróżnicowany ekosystem niezbędny do prawidłowej czynności przewodu pokarmowego.

1. Proces kolonizacji przewodu pokarmowego noworodka.

Bezpośrednio po urodzeniu następuje szybkie zasiedlanie przewodu pokarmowego przez bakterie głównie tlenowe. W przypadku karmienia dziecka pokarmem matki stopniowo pojawiają się drobnoustroje beztlenowe. Profil bakteryjny jelit podobny jak u dorosłego ustala się między 2 a 3 rokiem życia (3). Na proces ten istotny wpływ mają takie czynniki jak; rodzaj porodu i karmienia, podaż pokarmów stałych, opóźnienie karmienia enteralnego z stosowaniem żywienia parenteralnego dojrzałość noworodka, przebywanie w oddziale intensywnej terapii, skład bakteryjny pokarmu kobiecego, brak kontaktu ze skórą matki oraz prowadzona antybiotykoterapia u matki i dziecka. Z czynników położniczych ważne znaczenie mają; przedwczesne pęknięcie błon płodowych oraz zakażenie wewnątrzowodniowe. Do niedawna uważano, że w chwili narodzin przewód pokarmowy dziecka jest jałowy. Ostatnie badania wskazują, że proces prenatalnej transmisji bakteryjnej może zachodzić już w okresie ciąży nie tylko w zapaleniu i zakażeniu u płodu ale również u płodów zdrowych. Bakteryjne DNA należące do Lactobacillus i Bifidobakterium znaleziono we wszystkich łożyskach zarówno po porodach samoistnych jak i cięciach cesarskich oraz w 43% próbek płynu owodniowego pobranego po elektywnym cięciu cesarskim (4). DNA bakteryjne stwierdzono również w smółce. Sugeruje to możliwość prenatalnej transmisji drobnoustrojów, od matki do płodu. Na skład mikrobiota noworodka mają również wpływ czynniki matczynne działające prenatalnie. Należą do nich: dieta ciężarnej szczególnie w trzecim trymestrze ciąży, prenatalnie działający stres, BMI matki, palenie tytoniu oraz status socjoekonomiczny. Stan metaboliczny i odpornościowy ciężarnej może prowadzić do wytworzenia przewlekłego stanu zapalnego, który będzie wpływał na funkcje łożyska i pośrednio na proces kolonizacji bakteryjnej u noworodka poprzez zmianę rodzaju drobnoustrojów oraz składu pokarmu kobiecego. Złożone zależności pomiędzy układem odpornościowym, odczynem zapalnym, dietą, działającymi drobnoustrojami mają wpływ na programowanie immunologiczne i metaboliczne u noworodka (5). Nie ulega aktualnie wątpliwości, że proces ustalania prawidłowej kolonizacji bakteryjnej w jelitach po urodzeniu ma istotny wpływ na ustalanie się fizjologicznych funkcji, metabolizmu oraz odporności u dziecka.

1. Wpływ rodzaju porodu na skład mikrobiota jelit.

Rodzaj porodu wpływa na skład mikrobiota jelit noworodka. U dzieci urodzonych drogą pochwową skład flory jelitowej przypomina stwierdzaną w kanale rodnym z dominacją szczepów Lactobacillus, Prevotella oraz Snethia. Natomiast u dzieci po cięciu cesarskim przeważają drobnoustroje bytujące na skórze; gronkowce pseudomaczugowce, propionabakterium oraz stwierdzane w środowisku szpitalnym. Flora bakteryjna u tych noworodków jest mniej zróżnicowana a całkowita liczba drobnoustrojów jest mniejsza z brakiem lub niewielką ilością bakterii probiotycznych Bifidobakterium niż u urodzonych naturalnie (6). Profil rodzaju drobnoustrojów po cięciu cesarskim jest nieprawidłowy co może mieć poważne konsekwencja odpornościowe i metaboliczne. Zaburzenia te wiążą się z nadmierną lub zmienioną funkcją limfocytów pomocniczych. Obecność w jelitach fizjologicznej flory bakteryjnej ma kluczowe znaczenie w antygenowej stymulacji tkanki limfotycznej jelit (GALT) poprzez uwalnianie działania limfocytów pomocniczych Th1, zapobiegające rozwojowi zapalenia. Brak flory saprofitycznej wywołuje reakcje nadwrażliwości związanej z stymulacją komórek pomocniczych Th2 co może wywołać brak tolerancji na antygeny podawane enteralnie (20). Z powyższych względów nieprawidłowy skład mikroflory jelitowej u noworodków po cięciu cesarskim ujawniający się w krytycznym okresie rozwoju metabolizmu i odporności u noworodka może wiązać się z ryzykiem rozwoju szeregu chorób w późniejszym okresie życia jak; alergia, atopia, astma, otyłość, nieswoiste zapalenie jelit autyzm oraz cukrzyca typu I (5). Ostatnie badania wykazały, że noworodki po cięciu cesarskim ujawniają częściej objawy alergii i astmy co wiąże się z opóźnioną kolonizacją jelit tych dzieci florą probiotyczną wpływającą na ukształtowanie profilu odporności (21). Podaż tym niemowlętom probiotyków od urodzenia do 6 miesiąca życia obniżyło częstość ujawnienia alergii w 5 roku życia, natomiast stwierdzono brak tego efektu u dzieci urodzonych drogą pochwową (22). Wyniki tego badania sugerują na zasadność podaży bakterii probiotycznych u dzieci po cięciu cesarskim bezpośrednio po urodzeniu.

1. Wpływ antybiotykoterapii na mikrobiota jelit noworodka.

Wczesne zastosowanie antybiotykoterapii u noworodków wywołuje poważne zaburzenia w składzie mikrobiota i jest główną przyczyną dysbiozy jelit. Następstwa antybiotykoterapii są trudne do przewidzenia jednak niekorzystne zmiany w składzie mikrobiota utrzymują się przez tygodnie i miesiące. Stwierdza się opóźnienie lub przerwanie wczesnej kolonizacji bakterii probiotycznych Bifidobakterium i Lactobacillus oraz nadmierny wzrost drobnoustrojów patogennych jak Proteobacteria (7). Szczególnie wcześniaki urodzone z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW) są narażone po antybiotykoterapii na wystąpienie zaburzeń w wczesnej fazie kolonizacji jelit z zmniejszeniem ich różnorodności oraz nadmiernym wzrostem szczepów. Proteobacteria utrzymującym się około 8 tygodni po zakończeniu leczenia (5). Pomimo że zmiany składu mikrobiota jelit u wcześniaka mają charakter przejściowy badania wskazują, że mają długofalowy niekorzystny wpływ na rozwijający się układ odpornościowy. Nieprawidłowy skład mikrobiota związany z prowadzoną antybiotykoterapią wiąże się z częstym występowaniem sepsy oraz martwiczego zapalenia jelit (NEC). Szczególnie wczesna empiryczna antybiotykoterapia prowadzi do nadmiernego wzrostu bakterii chorobotwórczych oraz obniżenia różnorodności bakteryjnej w jelitach, co wywołuje dominacje szczepów bakterii patogennych. Wczesna dysbioza u wcześniaków ma wpływ nie tylko na wzrost zachorowalności i umieralność ale również prowadzi do poważnych długofalowych zaburzeń odporności z ujawnieniem się chorób metabolicznych oraz zmian neurorozwojowych (8).

1. Wpływ diety na procesy kolonizacji bakteryjnej.

Proces kolonizacji bakteryjnej po urodzeniu zależny jest od rodzaju diety noworodka. Dzieci karmione pokarmem kobiecym kolonizują się głównie w pierwszych dniach życia drobnoustrojami korzystnymi dla organizmu. Bifidobakteria oraz Lactobacillus. Natomiast u dzieci żywionych mieszanką mleka krowiego dominują bakterie rodzaju Enterobakter, śtreptococcus, Clostridium dificille oraz Escherichnia coli, które są potencjalnie patogenne. Z powyższych względów karmienie pokarmem kobiecym zapewnia korzystny dla organizmu dziecka skład mikrobiota jelit, właściwie stymulujący układ odpornościowy i jest najistotniejszym czynnikiem wpływającym na ten proces. Pokarm kobiecy zawiera wiele różnorodnych składników z których na szczególną uwagę zasługują oligosacharydy aktywnie promujące rozwój bakterii probiotycznych szczególnie Bifidobakteria. W pokarmie znajduje się ponad 200 różnych antygenów drobnoustrojów z których istotne znaczenia mają; Bifidobakterium, Lactobacillus, Stophylococcus, Streptococcus oraz Lactococcus (9). Różnice w kolonizacji przewodu pokarmowego u dzieci karmionych naturalnie w porównaniu z żywionymi mieszankami wiąże się w części z bogatym mikrobionem pokarmu kobiecego oraz dużą zawartością oligosacharydów stymulujących wzrost i aktywność bakterii probiotycznych.

1. Zastosowanie kliniczne probiotyków

Probiotyki są żywymi mikroorganizmami, które zastosowane w odpowiedniej ilości kolonizują przewód pokarmowy wykazując korzystny efekt prozdrowotny. Probiotyki wpływają na skład mikrobiota zapobiegając nadmiernemu wzrostowi bakterii chorobotwórczych. Korzystny ich efekt zależny jest od rodzaju drobnoustrojów dawki oraz stanu pacjenta. Rutynowe stosowanie lecznicze probiotyków nie jest jeszcze ostatecznie ustalone jednak istnieje szereg obserwacji klinicznych na korzystne ich działanie. Podkreśla się aktualnie, że ich przydatność praktyczna może mieć istotne znaczenie w pierwotnym zapobieganiu zaburzeniom chorobowym niż w leczeniu (7). Komitet żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego hepatologicznego i żywienia (ESPGHAN) wskazuje, że podaż probiotyków dzieciom korzystnie wpływa na skład mikrobiota jelit i jest bezpieczna (26).

1. Zastosowanie w perinatologii

Ostatnie badania wskazujące że w okresie ciąży dochodzi do transferu przez łożysko antygenów drobnoustrojów oraz żywych bakterii probiotycznych kształtujących stan odporności i metabolizmu u płodu. Stwarza tą możliwość modulacji rozwoju odporności płodu i matki poprzez suplementacje w czasie ciąży drobnoustrojów probiotycznych oraz właściwą podaż czynników dietetycznych stymulujących ich wzrost . Prenatalna podaż probiotyków jest dobrze tolerowana przez ciężarną i wywołuje korzystny efekt kliniczny (10). Wykazano że podaż Lacidofillus rhamnosus w ciąży 4 tygodnie przed porodem istotnie obniżyło częstość zmian atopowych u dziecka. Stwierdzono u tych noworodków prawidłowy skład mikrobiota obniżenie przepuszczalności jelit, wzrost działania specyficznych IgA podwyższenie stężenia czynnika transformacji wzrostu (TGF-β2), przeciwzapalnie działającej interleukiny 10 oraz korzystny wpływ na równowagę limfocytów pomocniczych Th1 i Th2 (11). Kolejne badania potwierdziły skuteczność profilaktycznej podaży probiotyków w trzecim trymestrze ciąży na obniżenie ryzyka ujawnienia wyprysku alergicznego oraz atopowego zapalenia skóry (12). Stwierdzono, że zastosowanie mieszaniny probiotyków (L.Salivarius, L.paracasei, B.animalis B.bifidum) ciężarnym od 36 t.c. i kontynuacja podaży niemowlętom przez okres 6 miesięcy obniżyła ryzyko uczulenia na typowe alergeny pokarmowe i ujawnienie atopowego zapalenia skóry (13.) W innym badaniu wykazano, że podaż ciężarnej kombinacji probiotyków (B.Lactis, L.rhamnosus) od pierwszego trymestru ciąży i kontynuacja stosowania u dziecka do czasu wyłącznego karmienia piersią, zmniejszyła ryzyko wystąpienia objawów atopii u dzieci wysokiego ryzyka wystąpienia nadwrażliwości (14). Zastosowanie probiotyków w ciąży obniżało istotne wystąpienie cukrzycy ciążowej poprzez regulujący wpływ na stężenie glukozy i insuliny (15) oraz zmniejszało ryzyko nadwagi u położnic w ciągu pierwszych 6 miesięcy po przebyciu ciąży oraz ich dzieci w ciągu pierwszych 4 lat życia (16). Badania te wskazują, że wczesny kontakt z probiotykami w okresie ciąży wpływa korzystnie na zdrowie dziecka i obniża ryzyko chorób w późniejszym okresie życia.

1. Zastosowanie probiotyków w neonatologii

W ostatnim okresie czasu obserwuje się szerokie zainteresowanie stosowaniem probiotyków u dzieci. Lepsze poznanie korzystnych dla zdrowia szczepów probiotycznych, poznanie ich działania i bezpieczeństwa stosowania wiąże się z ich szerokim stosowaniem w szeregu produktach żywnościowych adresowanych dla dzieci. Najczęściej stosowanymi probiotykami są drobnoustroje należące do rodzaju Bifidobakterium i Lactobacillus. Korzystny efekt działania probiotyków zależny jest od zastosowania właściwego szczepu, czasu, dawki oraz wskazań klinicznych. Aktualnie nie zaleca się rutynowego stosowania probiotyków w żywieniu wszystkich noworodków. Istnieje jednak coraz więcej danych wskazujących na korzyści prozdrowotne wynikające z ich zastosowania zarówno w profilaktyce chorób jak NEC czy biegunce związanej z podażą antybiotyków, jak ich wpływem długoterminowym na układ odpornościowy oraz obniżenie nadwrażliwości organizmu dziecka (17)

• 1. Probiotyki w profilaktyce NEC

Jednym z głównych czynników wywołujących NEC u wcześniaków jest dysbioza związana często z prowadzoną antybiotykoterapią. Liczne randomizowane badania kliniczne wskazują na istotne obniżenie ryzyka NEC w grupie dzieci z bardzo małą urodzeniową masą ciała (1000-1500g) po profilaktycznym zastosowaniu probiotyków (RR 0.48 (95%) CI 0.37-0.62) (p < 0,00001). Istotny wpływ miała podaż Bifidobakterium (RR 0,24 [95% CI 0.10-0.54) (p = 0.0006) oraz mieszaniny probiotyków (RR 0,39 [95% CI 0.27-0.56) (p<0.00001). Brak dotychczas dostatecznych dowodów wskazujących na skuteczność profilaktyki probiotykowej NEC u wcześniaków z ekstremalnie małą masą ciała (< 1000g) (18). Prawdopodobne działanie probiotyków w NEC wiąże się z ich wpływem na wyzwalanie szeregu mechanizmów obronnych jak; hamowanie odpowiedzi zapalnej, zwiększenie produkcji substancji o działaniu przeciwbakteryjnym, hamowaniu przyczepności drobnoustrojów do śluzówki, zmniejszeniu jej przepuszczalności oraz stymulacji produkcji IgA. Aktualnie zaleca się rutynowe profilaktyczne stosowanie probiotyków u wcześniaków zagrożonych NEC.

• 2. Probiotyki w kolce jelitowej

Jakkolwiek etiopatogeneza kolki jelitowej pozostaje niejasna, wskazuje się że potencjalną przyczyną zaburzeń może być zaburzony skład mikrobiota jelit. Ostatnie badania wykazały, że podaż Lactobacillus reuterii DSM 17938 u niemowląt karmionych naturalnie, istotnie zmniejsza nasilenie objawów kolki w postaci ponad 50% obniżenia czasu płaczu oraz niepokoju (19).

• 3. Probiotyki w żywieniu enteralnym wcześniaków.

Probiotyki ze względu na działanie stymulujące dojrzałość oraz motorykę jelit winny mieć wpływ na poprawę żywienia enteralnego u wcześniaków. Dokonano podsumowania 25 randomizowanych badań klinicznych oceniających efekt zastosowania probiotyków w żywieniu enteralnym u wcześniaków (25). Stwierdzono skrócenie czasu koniecznego do zapewnienia pełnego żywienia enteralnego. Ponadto obserwowano obniżenie częstości nietolerancji pokarmowej, przyspieszenie przyrostu masy ciała i wzrostu, skrócenie czasu przejścia z żywienia sondą do karmienia piersią, poprawę przepływu krezkowego krwi, oraz skrócenie czasu hospitalizacji. Nie stwierdzono objawów ubocznych związanych z podażą probiotyków. Analiza powyższa potwierdza przydatność i bezpieczeństwo stosowania probiotyków u wcześniaków.

• 4. Zalecenia dotyczące podaży probiotyków u noworodków.

Pomimo wielu dowodów naukowych wskazujących na korzyści związane z profilaktycznym stosowaniem probiotyków u noworodków ich zastosowanie kliniczne nie jest powszechnie realizowane. Ich przydatność szczególnie u wcześniaków znajduje w badaniach pełne uzasadnienie. Aktualnie jednak brak ustalonych zaleceń dotyczących podaży probiotyków poza profilaktyką NEC, a ich stosowanie zależne jest od doświadczeń poszczególnych ośrodków neonatologicznych. Niektóre kraje jak Dania i Australia ustaliły zalecenia do ich stosowania (23). W oparciu o te dane opracowane na podstawie dowodów naukowych pozwoliły na przedstawienie poniższych zaleceń u noworodków przedwcześnie urodzonych (

• 4.1. Rodzaj probiotyków.

Drobnoustrojami z wyboru są szczepy Bifidobakterium oraz Lactobacillus. Zastosowane razem wykazują efekt bifidogenny promujący wzrost tych bakterii. Najczęściej w praktyce klinicznej stosowane są szczepy Bifidobacterium; Lactis, breve infants, bifidus, longum oraz Lactobacillus; thamnososus GG, acidophilus, casei. Z innych szczepów zastosowanie znalazły: Sacharomyces boulardii oraz Streptococcus thermophilus. Obserwacje kliniczne wskazuja, że podanie równoczesne kilku szczepów bakterii probiotycznych może być bardziej efektywne niż podaż jednego (24).

• 4.2. Dawka

Optymalna dawka probiotyku jest istotna dla jego przeżycia i kolonizacji w jelicie. Sugerowana dawka drobnoustrojów u noworodków urodzonych poniżej 32 t.c. wynosi

3 x 10⁹ cfu/dobę. U wcześniaków z masą ciała poniżej 1000g początkowa dawka winna być o połowę mniejsza (1,5 10⁹ cfu/dobę) do czasu realizacji enteralnej podaży pokarmu 50-60ml/kg/masy ciała. U wcześniaków z problemami żywieniowymi probiotyk winien być podany w jednej dawce.

• 4.3. Czas rozpoczęcia podaży

Podaż probiotyku należy rozpocząć równocześnie z rozpoczęciem żywienia enteralnego. Zaleca się pierwszy tydzień życia dziecka. Możliwie jak najwcześniejsze wprowadzenie probiotyku zmniejsza ryzyko kolonizacji przewodu pokarmowego drobnoustrojami patogennymi.

7.4.4. Jak długo podawać.

Podaż probiotyku należy przerwać po osiągnięciu 36-37 tygodnia wieku skorygowanego lub stosować do momentu wypisu dziecka ze szpitala.

• 4.5. Przeciwskazania do stosowania probiotyków.

Ciężka choroba dziecka naruszająca integralność przewodu pokarmowego jak; sepsa. NEC stan po przebyciu nasilonego niedotlenienia oraz operacjach chirurgicznych w obrębie jelit stanowią przeciwwskazania do podaży probiotyków ze względu na możliwość translokacji bakteryjnej do krwi.

• 4.6. Monitorowanie stanu dziecka w czasie suplementacji probiotycznej.

W czasie stosowania probiotyków należy obserwować pojawiające się objawy nietolerancji w postaci; wzdęcia brzucha, wymiotów lub biegunki. Wyjątkowo rzadko mogą pojawić się objawy sepsy probiotykowej. Okresowo stosowany probiotyk winien być podany kontroli mikrobiologicznej. Czynnikami wpływającymi korzystnie na działanie probiotyków jest karmienie naturalne unikanie przewlekłej terapii antybiotykowej oraz zapobieganie sepsie.

Podsumowanie

Drobnoustroje kolonizujące noworodka mają istotny wpływ na procesy fizjologicznej adaptacji płodu, rozwój odporności i ustalanie się funkcji metabolicznych. Procesy kolonizacji bakteryjnej rozpoczynają się już w okresie płodowym a następnie stopniowo nasilają się w czasie porodu pierwszych dni życia noworodka, dalej ulegając zmianom aż do ustalenia profilu mikrobiota jelit stwierdzonego u dorosłych. Istotny wpływ na procesy kolonizacji bakteryjnej w okresie perinatalnym ma rodzaj porodu, karmienie naturalne, środowisko, dojrzałość noworodka oraz stosowana antybiotykoterapia. Nieprawidłowy skład mikrobiota jelit po urodzeniu wpływa na wczesny nieprawidłowy rozwój odporności i prowadzi do wzrostu ryzyka chorób alergicznych. U noworodka dysbioza wiąże się z wystąpieniem szeregu zaburzeń chorobowych jak NEC, zakażenie przewodu pokarmowego oraz kolki jelitowej. Późne objawy dysbiozy mogą wiązać się z wystąpieniem zmian atopowych, choroby trzewnej, cukrzycy, otyłości oraz chorób autoimmunologicznych. Kluczowe znaczenie w prawidłowym zasiedlaniu przewodu pokarmowego mają szczepy bakteryjne Bifidobakterium i Lactobacillus. Bakterie probiotyczne podane profilaktycznie w ciąży i po urodzeniu mają korzystny biologiczny wpływ w ustalaniu się prawidłowego składu mikrobiota, zapobiegając rozwojowi zakażenia oraz alergii, szczególnie szczepy Bifidobakterium i Lactobacillus a ich zastosowanie jest bezpieczne.

Piśmiennictwo

1. Rautava S. i wsp. Microbial contact during pregnancy, intesitnal colonization on human disease. Nat. Rev. Gastroenterol Hepatol. 9.565.2012
2. Esburg P.B. i wsp.

Diversity of human intestinal microbial flora. Science 308.1.635.2005

1. Koenig I.E. i wsp. Succession of microbial consortia in the developing infant. Gut microbiome. Proc. Nati. Acad. Sci. 108.4578.2011 (suppl.)
2. Rautava S. i wsp.

Probiotics modulate host microbe interaction in the placenta and fetal gut – a randomized double-blind placebo controlled trial Neonatology 102, 178, 2005

1. Munyka P. i wsp. External influence of early childhood establishment of gut microbiota and subseguent health implications. Front. Pediatr. 2.219 2014
2. Domingnez-Bello M.G. i wsp.

Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota cross multiple body habitas in newborns. PNAS 26, 11971, 2010

1. Scholtens P. i wsp. The early settlers intestinal microbiology in early life. Ann. Rev. Food. Sci. Technol. 3.367.2012
2. Groer. MW. i wsp. Development of preterm infant gut microbiome a research priority Microbione 2.38.2014
3. Jeurink P.V. i wsp. Human milk a source of more life than we imagine. Benef. Mirobes 4.17.2013

1. Kukkonen K. i wsp.

Probiotics and prebiotic galaktooligosacharydes in the prevention of allergic disease: a randomized double blind placebo – controlled trial. J. Allergy. Clin. Immunol. 119, 192, 2007.

1. Kalliomaki M. i wsp. Probiotics in primary prevention of atopic disease a randomized placebo controlled trial. Lancet 357, 1077, 2001
2. Fiocchi A. i wsp. World Allergy Organization McMaster University Gudelines for allergic disease Prevention: Probiotics World Allergy Organ. 8.4.2015
3. Rautava S. i wsp. Microbial contact during pregnancy intestinal colonization and human disease Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 9.565.2012.
4. Soh. S.E. i wsp. Probiotic suplementation in the first 6 months of life in et risk. Asian infants – effect on eczeme and atopic sensitization at age 1 year. Clin. Exp. Allergy 39, 571, 2009
5. Huare A. i wsp. Impact of maternal atopy and probiotic supplementation during pregnancy and infant sensitization a double-blind placebo controlled study, Clin. Exp. Allergy 38, 1342, 2008
6. Ilmonen J. i wsp. Impact of dietary counseling and probiotic intervention on maternal anthropometic measurements during and after pregnancy a RCT trial Clin. Nutr. 30.156.2011
7. Nauta A.J. i wsp.

Evidence based benefits of specific mixtures of non digestible digosacharydes on the immune system. Carbohydr. Polym 93.263.2013

1. Aceti A. i wsp. Probiotics for prevention NEC in preterm infants: systemic review and metaanalysis. Italian J.Pediatrics 41.89.2015
2. Char. K. i wsp. Probiotic for infantile colic A RCT investigating Lactobacillus rhamnosus DSM 179. J.Pediatr. 166, 74, 2015
3. Tanaka K. i wsp. Role of intestinal bacterial flora in oral tolerance induction Histol. Histopathol. 19.907.2004
4. Sevelsted A. i wsp.

Cesarean section and chronic immune disorders. Pediatrics vol. 135.1.2015

1. Kwitunen M. i wsp. Probiotics prevent IgE associated allergy until age 5 years in cesarean delivered children but not in total cohort. I.Allergy Clin. Immunol. 123,335,2009
2. Desphande G.G. i wsp.

Evidence based quidelines for use of probiotics in preterm infants BMC Medicine 9.92.2011

1. Chapman C.M. Health benefitis of probiotics are mixture more effective than single strain Eur. J.Nutr. 501.2011
2. 25. Athalye Jape G. i wsp.

Benefits of probiotics on enteral nutrition in preterm neonates-a systemic review Am. J. Clin. Nutr. 100, 1508, 2014

1. Braeger C. i wsp.

Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics a systemic review and comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 52.238.2011